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QUESTIONNAIRE POUR L'ADHÉSION À NOS ASSURANCES

Vous devrez compléter ce formulaire lors de votre demande d'adhésion aux Contrats Groupe RCP/PJP (Responsabilité Civile Pro + Protection Juridique Pro pour votre activité) et/ou MRP (Multirisque Pro pour votre local professionnel) que notre Assureur Partenaire DUBUT ASSURANCES propose uniquement à nos adhérents.

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Vos Nom, Prénom et Date de Naissance

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Votre Adresse Personnelle

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Votre Adresse Profesionnelle
(5 chiffres)
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Champ Obligatoire

Vos Téléphones et Email (Perso et Pro)

Merci de ne pas laisser d'espace entre les chiffres (ex : 0695381979)

Doit contenir 10 chiffres commençant par 06 ou 07
Doit contenir 10 chiffres commençant par 01, 02, 03, 04 ou 05
Doit contenir 10 chiffres commençant par 06 ou 07 (Champ Obligatoire)
Doit contenir 10 chiffres commençant par 01, 02, 03, 04 ou 05
Adresse email ------@----.---
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Votre activité d'ostéopathe et vos activités annexes

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Votre parcours en Ecole d'Ostéopathie et Associations

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Champ Obligatoire

Vos Antécédents d'Assurances (Sauf pour les Jeunes Diplômés)

Nous vous rappelons que depuis le 1er janvier 2015 l'assurance RCP est obligatoire
pour tous les ostéopathes diplômés
.


Parrainage (Votre parrain ou marraine à l'association)

Si vous avez été parrainé(e) par l'un de nos adhérents, merci de nous indiquer son Nom ci-dessous :


Vos Déclarations + Informatique et Liberté

DÉCLARATION (vos engagements)
Je déclare sur l’honneur que les informations dans le présent questionnaire sont exactes et sincères, qu’il n’est omis aucune déclaration susceptible de modifier l’opinion des assureurs dans l’étude de ma demande de garantie. Je conviens que ces informations serviront de base aux contrats qui me seront éventuellement proposés par les assureurs. Il est convenu que ce questionnaire ne sert pas de contrat et n’engage pas celui qui y répond à en souscrire un. Je reconnais avoir pris connaissance de l’article L 113-2°) et 3°) du Code des Assurances concernant mon obligation de déclarer le risque, qu’il est convenu conformément aux dispositions de l’article L 113-8 du même code, que la sanction en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle est la nullité du contrat.

LOI INFORMATIQUE ET LIBERTÉS (vos droits)
Conformément à l'article 32 de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, les informations suivantes sont portées à votre connaissance : Les destinataires des données vous concernant pourront être, d'une part et en vertu d'une autorisation de la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés, les collaborateurs ainsi que les sous-traitants de l'association responsable du traitement dont la finalité est pour l’association PLO : de rechercher des solutions d’assurances professionnelles, innovantes et performantes au profit exclusif de ses adhérents ostéopathes ; et pour le courtier : la gestion et l'exécution des contrats d'assurance. Vos données à caractère personnel peuvent être utilisées dans la mesure où elles sont nécessaires à la gestion et à l'exécution des autres contrats souscrits auprès du Courtier ou de l’Assureur de l’association. Vous disposez d'un droit d'accès et de rectification auprès de l’Association : PLO "Pour Les Ostéos", BP 72075, 06131 Grasse Cedex pour toute information vous concernant. Vos données recueillies par l’association lors de la souscription des contrats d’assurances et des actes de gestion peuvent être utilisées par le courtier à des fins de prospection commerciale. Vous pouvez vous y opposer en écrivant à l’adresse indiquée ci-dessus.

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